Consentimiento Informado

(Vigente a partir del 10 de febrero de 2025)

Consentimiento Informado Para Servicios (Telesalud Y En Persona)

Nos complace que haya elegido a Origin Physical Therapy (FL), PLLC, Origin Physical Therapy (CA), Inc., Clampett Physical Therapy (NY), PLLC, Sullivan Physical Therapy, LLC, Origin Physical Therapy (NJ), LLC, Fiat Physical Therapy, LLC, To The Core Physical Therapy & Conditioning, LLC, The Rosipal Institute for Pelvic Therapy Solutions, PLLC o The Origin Way, Inc. (individual o colectivamente denominados en este documento como “Origin”) para sus necesidades.

Consentimiento Para La Atención Y El Tratamiento

Su fisioterapeuta (“Fisioterapeuta” o “Profesional”) completará una evaluación inicial que consiste en un examen físico y una entrevista. Según los resultados de su examen y entrevista, su Fisioterapeuta diseñará un programa individual de tratamiento. Su Fisioterapeuta utilizará una variedad de técnicas de tratamiento para el beneficio de su atención. Al hacer clic en aceptar, usted da su consentimiento para que Origin proporcione atención y tratamiento de fisioterapia que se considere necesario y adecuado para evaluar o tratar su estado físico (los “Servicios”).

Credenciales De Fisioterapia

Las credenciales de su Fisioterapeuta están disponibles en nuestro sitio web. Si tiene alguna pregunta sobre estas credenciales, diríjala a su Fisioterapeuta.

Información Importante Sobre Su Tratamiento Por Parte De Los Proveedores De Salud De Telesalud, Incluidos Los Posibles Riesgos Y Beneficios

Origin, a través de sus Fisioterapeutas, ofrece atención virtual para pacientes como una oferta independiente y en combinación con la atención en persona.

Las visitas virtuales son similares, pero no idénticas, a las citas físicas, ya que el paciente no estará físicamente presente con el Fisioterapeuta. Durante una visita virtual, los pacientes pueden esperar recibir educación sobre sus afecciones o inquietudes, hablar de su plan de atención general y recibir instrucciones para programas en el hogar que incluyen, entre otros: ejercicios, estrategias de manejo del dolor, estrategias de movimiento y técnicas manuales para hacer con un compañero o a sí mismo. El paciente puede esperar que parte de esta instrucción sea activa y dinámica, lo que significa que el Fisioterapeuta explicará o demostrará un ejercicio o una técnica, y el paciente luego realizará el ejercicio o la técnica para que el Fisioterapeuta lo observe y haga los ajustes necesarios. Si el paciente o el fisioterapeuta tienen inquietudes más allá de los parámetros de una visita virtual, el Fisioterapeuta puede recomendar la atención presencial del paciente por un fisioterapeuta u otro proveedor.

Origin ofrece tratamiento por parte de fisioterapeutas a través de tecnología de telecomunicaciones (también conocida como “telesalud” o “virtual”). Los servicios prestados también pueden incluir la revisión de historias clínicas, la programación de citas, los recordatorios de citas, el intercambio de información médica y los servicios no clínicos, como la educación del paciente. Los sistemas de comunicación electrónica que utilizamos incorporarán protocolos de seguridad de red y software para proteger la confidencialidad de los datos de identificación e imágenes del paciente e incluirán medidas para salvaguardar los datos y garantizar su integridad contra la corrupción voluntaria o involuntaria. Hay varios beneficios asociados con los servicios de telesalud, incluido un mejor acceso a la atención al permitirle permanecer en su hogar mientras el proveedor consulta con usted, una evaluación y administración de la atención más eficientes y la obtención de la experiencia de un especialista, según corresponda. Los posibles riesgos incluyen retrasos en la evaluación y el tratamiento debido a deficiencias o fallas del equipo y las tecnologías y, en casos excepcionales, nuestro Fisioterapeuta puede determinar que la información transmitida es de calidad inadecuada, lo que requiere una consulta de telesalud reprogramada o una reunión con su médico de atención primaria local o proveedor local de fisioterapia. Ninguna de las partes puede grabar una visita virtual sin obtener primero el consentimiento de la otra parte.

Al firmar este formulario, usted declara que leyó este documento y que comprende la información que se encuentra en él, así como cualquier divulgación estatal aplicable que se encuentre aquí.

Al marcar la casilla asociada con “Consentimiento informado”, usted reconoce que comprende y está de acuerdo con lo siguiente:

Por la presente, usted da su consentimiento para recibir los Servicios de Origin a través de tecnologías de telesalud. Entiende que Origin y sus proveedores ofrecen servicios físicos basados en telesalud, pero que estos servicios no reemplazan la relación entre usted y su médico de atención primaria. También comprende que depende del proveedor de Origin determinar si sus necesidades clínicas específicas son adecuadas o no para un encuentro de telesalud.
Se le dio la oportunidad de seleccionar un Fisioterapeuta de Origin antes de la consulta, incluida una revisión de las credenciales del Fisioterapeuta.
Usted entiende que las leyes federales y del estado requieren que los proveedores de atención médica protejan la privacidad y la seguridad de la información médica. Usted comprende que la telesalud puede implicar la comunicación electrónica de su información médica personal a Profesionales en una ubicación diferente.
Entiende que existe el riesgo de que se produzcan fallos técnicos durante el encuentro de telesalud que escapan al control de Origin.
Usted comprende que tiene derecho a retener o retirar su consentimiento para el uso de la telesalud en el curso de su atención en cualquier momento, sin que ello afecte su derecho a recibir atención o tratamiento en el futuro. Usted comprende que puede suspender o cancelar el uso de los servicios de telesalud en cualquier momento, por cualquier motivo o sin motivo alguno. No puede usar el servicio de telesalud para recibir atención de emergencia o cualquier tipo de atención que requiera tratamiento en persona. Llame al 9-1-1 o a su médico si tiene una emergencia médica.
Usted entiende que las alternativas a la consulta de telesalud, como los servicios en persona, están disponibles para usted, y al elegir participar en una consulta de telesalud, usted entiende que algunas partes de los servicios que incluyen pruebas pueden ser realizadas por personas en su ubicación, o en un centro de pruebas, bajo la dirección del Fisioterapeuta.
Usted comprende que puede esperar los beneficios anticipados del uso de la telesalud en su atención, pero que no se pueden garantizar ni asegurar los resultados.
Usted comprende que su información de atención médica puede compartirse con otras personas para fines de programación y facturación. Durante la consulta pueden estar presentes personas distintas del proveedor de Origin para operar las tecnologías de telesalud. Además, comprende que se le informará de su presencia en la consulta y, por lo tanto, tendrá derecho a solicitar lo siguiente: (a) omitir detalles específicos de sus antecedentes médicos/su examen que sean personalmente sensibles para usted; (b) pedir al personal no médico que abandone el examen de telesalud o (c) finalizar la consulta en cualquier momento.
Usted entiende que, si participa en una consulta, tiene derecho a solicitar una copia de su historia clínica, que se le puede proporcionar a un precio razonable.
Leyó y comprende las divulgaciones que se establecen junto al estado en el que se encuentra en el momento del encuentro de telesalud, como se indica a continuación.

Alaska: usted comprende que su proveedor de atención primaria puede obtener una copia de sus registros de su encuentro de telesalud. (Estatutos de Alaska § 08.84.120(c)(2)).

Arizona: usted comprende que todos los registros médicos derivados de una consulta de telesalud forman parte de su historia clínica. (Leyes de Arizona § 36-3602).

Colorado: se le informa que, si desea registrar un reclamo formal sobre un proveedor, debe presentarlo en https://dpo.colorado.gov/FileComplaint.

Connecticut: usted comprende que su proveedor de atención primaria puede obtener una copia de sus registros de su encuentro de telesalud. (Leyes generales comentadas de Connecticut § 19a-906).

Idaho: usted comprende que sus otros proveedores pueden obtener una copia de sus registros de su encuentro de telesalud. (Código de Idaho § 54-5711).

Illinois: se le informó que, si desea registrar un reclamo formal sobre un proveedor, debe visitar la División de Regulación Profesional de Illinois en https://www.idfpr.com/admin/DPR/DPRcomplaint.asp.

Kansas: usted comprende que, si tiene un proveedor de atención primaria u otro médico tratante, la persona que brinda servicios de telesalud debe enviar dentro de los tres días hábiles un informe a dicho médico de atención primaria u otro médico tratante sobre el tratamiento y los servicios que se le brindaron durante el encuentro de telesalud. (Leyes comentadas de Kansas § 40-2,212(2)(d)(2)(A)). Usted entiende que el proceso de reclamos se puede encontrar aquí: http://www.ksbha.org/complaints.shtml.

Luisiana: usted comprende la función de otros proveedores de atención médica que pueden estar presentes durante la consulta, aparte del proveedor de telesalud. (46 Código Administrativo de Louisiana, Parte XLV, § 7511).

New Hampshire: usted comprende que el proveedor de telesalud puede reenviar su historia clínica a su proveedor de atención primaria o al proveedor tratante. (Leyes modificadas de N.H. § 329:1-d).

New Jersey: usted entiende que tiene derecho a solicitar una copia de su información médica y entiende que su información médica puede ser enviada directamente a su proveedor de atención primaria o a su proveedor de atención médica registrado, o si usted lo solicita, a otros proveedores de atención médica. (Leyes modificadas y comentadas de N.J. § 45:1-62).

Ohio: usted comprende que el proveedor de telesalud puede reenviar su historia clínica a su proveedor de atención primaria o al proveedor tratante. (Código Administrativo de Ohio § 4731-37-01).

South Dakota: recibió información sobre los modelos de administración y los métodos o las limitaciones de tratamiento. Habló con el proveedor de telesalud sobre el diagnóstico y su base probatoria, así como sobre los riesgos y beneficios de las distintas opciones de tratamiento. (Leyes Codificadas de S.D. § 34-52-3).

Texas: recibió orientación sobre la atención adecuada de seguimiento. Usted entiende que su historia clínica se enviará a su médico de atención primaria dentro de las 72 horas posteriores a su cita y que puede revocar su consentimiento en cualquier momento. (Código comentado de Ocupaciones de Texas § 111.005).

Utah: usted comprende (i) cualquier tarifa adicional cobrada por los servicios de telesalud, si la hubiera, y cómo se realizará el pago de esas tarifas adicionales, si las tarifas se cobran por separado de las tarifas por servicios presenciales prestados en combinación con los servicios de telesalud; (ii) a quién se puede divulgar su información médica y con qué propósito, y recibió información sobre cualquier consentimiento que rija la divulgación de su información de identificación del paciente a un tercero; (iii) sus derechos con respecto a la información médica del paciente; (iv) los usos apropiados y las limitaciones del centro, incluidas las situaciones de salud de emergencia. Usted comprende que los servicios de telesalud cumplen con las normas de seguridad y privacidad de la industria y cumplen con todas las leyes a las que se hace referencia en el apartado 26-60-102(8)(b)(ii). Se le advirtió de lo siguiente: los posibles riesgos para la privacidad a pesar de las medidas de seguridad y que la información puede perderse debido a fallas técnicas, y acepta eximir de responsabilidad al proveedor por dicha pérdida. Se le proporcionó la ubicación del sitio web y la información de contacto de la compañía de telesalud. En la medida de lo posible, pudo elegir el proveedor de su preferencia. Pudo elegir la farmacia de su preferencia. Usted puede (i) acceder, complementar y modificar su información médica personal proporcionada por el paciente; (ii) comunicarse con su proveedor para recibir atención posterior; (iii) obtener, previa solicitud, una copia electrónica o impresa de su historia clínica que documente los servicios de telesalud, incluido el consentimiento informado proporcionado y (iv) solicitar la transferencia a otro proveedor de su historia clínica que documente los servicios de telesalud. (Código Administrativo de Utah r. 156-1-603).

Wyoming: se le informó de los riesgos de posibles fallos tecnológicos, incluida la posible pérdida de historias clínicas u otra información, y usted da su consentimiento informado a estos riesgos. Se le informó que los proveedores pueden fotografiar, registrar, grabar en video y almacenar registros de los servicios que se le brindan electrónicamente, y usted brinda su consentimiento informado para estas acciones.

Consentimiento Informado Para La Evaluación Y El Tratamiento De Las Disfunciones Del Suelo Pélvico

Entiendo que, si realizo fisioterapia para cualquier disfunción del suelo pélvico, será beneficioso y necesario que mi terapeuta realice una evaluación muscular del suelo pélvico para determinar la fuerza muscular, la longitud, el rango de movimiento y la movilidad de la cicatriz. La palpación de estos músculos es más directa y accesible si se realiza a través de la vagina o del canal anal/rectal. Las disfunciones del suelo pélvico incluyen, entre otras, síndromes de dolor pélvico, incontinencia urinaria, incontinencia fecal, dispareunia o dolor durante las relaciones sexuales, dolor por episiotomía o cicatrización, vulvodinia, vestibulitis, estreñimiento, dolor al orinar o al defecar, dolor glúteo difuso, prolapso de órganos, dolor difuso en las extremidades inferiores y otras complicaciones similares. La evaluación de mi afección puede incluir observación, palpación muscular directa, movilización de tejidos blandos, uso de pesas vaginales, dilatadores, sensores vaginales o rectales para biorretroalimentación o estimulación eléctrica.

Me explicaron los beneficios y riesgos de la evaluación vaginal/rectal. Entiendo que, si no me siento cómodo con los procedimientos de evaluación o tratamiento en cualquier momento, informaré a mi Fisioterapeuta, se interrumpirá el procedimiento y se analizarán alternativas conmigo.

Los procedimientos de tratamiento para las disfunciones del suelo pélvico incluyen, entre otros, educación, ejercicio, reeducación neuromuscular mediante biorretroalimentación, reeducación neuromuscular, estimulación eléctrica, ecografía, uso de pesas vaginales y varias técnicas manuales que incluyen masaje, liberación miofascial, terapia de liberación posicional, presión isquémica, movilización de articulaciones y tejidos blandos. Es posible que las técnicas de terapia manual deban realizarse internamente a través de la vagina o del canal anal/rectal. El Fisioterapeuta me explicará todos estos procedimientos de tratamiento y puedo optar por no participar en todo o en parte del plan de tratamiento. Entiendo que pueden surgir circunstancias imprevistas que hagan necesario o aconsejable durante el transcurso del procedimiento realizar intervenciones diferentes o adicionales y doy mi consentimiento para la realización de esos procedimientos.

Los riesgos/efectos secundarios pueden incluir: dolor muscular o articular, dolor muscular leve, malestar referido a otra parte del cuerpo, fatiga, molestias temporales al defecar, caminar o realizar actividades de la vida diaria. Aunque es extremadamente improbable y muy poco frecuente, cualquier examen pélvico puede aumentar la probabilidad de infección urinaria. Entiendo que no se me brindaron ni se me pueden brindar garantías con respecto al éxito de la terapia.